No último dia 18 de setembro, o Supremo Tribunal Federal (STF) concluiu o julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7265, que discutia a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022. Essa lei alterou a legislação dos planos de saúde (Lei nº 9.656/1998) para obrigar a cobertura de procedimentos e tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A decisão era muito aguardada, porque impacta diretamente milhões de usuários de planos de saúde, que frequentemente recorrem à Justiça em busca de terapias e medicamentos não contemplados pelo rol da ANS.
O Supremo, por maioria, considerou constitucional a possibilidade de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, mas estabeleceu critérios rigorosos que devem ser observados. Assim, não basta apenas a prescrição médica: é necessário cumprir um conjunto de requisitos cumulativos.
A cobertura fora do rol será obrigatória quando:
- Houver prescrição médica ou odontológica por profissional habilitado;
- Não existir negativa expressa da ANS nem pendência de análise sobre a inclusão do tratamento no rol;
- Não houver alternativa terapêutica adequada já prevista no rol da ANS;
- O tratamento tiver eficácia e segurança comprovadas, com base em evidências científicas de alto nível;
- O medicamento ou procedimento possuir registro na Anvisa.
Além disso, o STF determinou que, ao analisar ações judiciais sobre o tema, os juízes deverão:
- verificar se o paciente fez pedido prévio à operadora e se houve negativa ou demora irrazoável;
- consultar órgãos técnicos como o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), para que a decisão não se baseie apenas em laudos apresentados pela parte;
- notificar a ANS sobre decisões judiciais que autorizem tratamentos não incluídos, para que avalie eventual atualização do rol.
Na prática, a decisão traz segurança jurídica, haja vista que os consumidores continuam podendo exigir coberturas fora do rol, mas agora com critérios uniformes. Isso evita decisões contraditórias e garante que apenas procedimentos com respaldo científico e regulatório sejam autorizados.
Por outro lado, o STF deixou claro que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo nem uma “porta aberta” para qualquer tipo de tratamento. A concessão judicial passa a ser excepcional, sempre vinculada às balizas fixadas pela Corte.
Essa orientação busca equilibrar os interesses: de um lado, o direito fundamental à saúde; de outro, a necessidade de sustentabilidade econômica do sistema de saúde suplementar.
A decisão do STF representa um marco regulatório no setor da saúde suplementar. Pacientes e advogados devem estar atentos aos critérios fixados, pois a simples ausência do tratamento no rol da ANS não será mais suficiente para garantir sua cobertura automática.
Se você ou alguém da sua família enfrenta dificuldades com negativas do plano de saúde, é fundamental buscar orientação jurídica. Cada caso tem suas particularidades, e um advogado pode analisar se os requisitos definidos pelo STF estão presentes, aumentando as chances de garantir o acesso ao tratamento necessário.
