Convênio médico: posso escolher o profissional da minha preferência?

Pesquisas, matérias e artigos de opinião divulgadas recentemente têm colocado em xeque a sustentabilidade do setor de planos de saúde, conhecido como saúde suplementar, deixando muitos beneficiários em dúvida quanto à continuidade de seus contratos e, mais ainda, sobre como utilizá-los corretamente, de acordo com os seus direitos.

Conforme o advogado Dr. Osvaldo Simonelli, especialista em direito médico, toda a análise envolvendo as situações específicas quanto aos direitos dos beneficiários dependerá do que foi estabelecido em contrato com a operadora.

Ele explica que, atualmente, há dois formatos específicos de contratação: um em que o beneficiário somente pode se utilizar da rede credenciada do plano e outro, conhecido como “livre escolha de prestadores”, em que o beneficiário pode se utilizar dos profissionais da sua confiança, através do reembolso das despesas.

Segundo Simonelli, “as operadoras, que inclusive cobram mais caro por esse produto específico, têm buscado restringir os direitos dos usuários, muitas vezes divulgando informações que não correspondem à verdade, para confundir os beneficiários”.

As operadoras têm divulgado prejuízos milionários que seriam decorrentes de fraudes no setor da saúde, justamente relacionados ao sistema de livre escolha de prestadores, o que o advogado contesta: “Há muita desinformação propagada entre o que é realmente fraude e o que não é. Práticas consideradas comuns no mercado, como fracionamento de notas para obter valor da operadora, de fato, são erradas. Mas a clínica auxiliar o beneficiário em seu processo de reembolso, através da cessão das informações como login e senha, para essa finalidade específica apenas, não é fraude.”

O sistema de livre prestadores de serviço é uma garantia que está prevista na Lei dos Planos de Saúde e, uma vez que o consumidor contratou um plano com essas características, não se pode restringir o uso apenas por uma contenção de gastos das operadoras, transferindo o risco do negócio para o próprio paciente.

Os próprios aplicativos e portais de algumas operadoras impõem uma série de dificuldades para o benefício acessar, e não há nenhuma irregularidade no fato da clínica auxiliar o seu paciente neste processo.

O advogado ainda finaliza dizendo que: “Os arranjos comerciais entre a clínica e seus pacientes, inclusive quanto a forma de pagamento, não são fraudulentos ou ilegais. Tendo ocorrido a prestação de serviço, não há ilegalidade, por exemplo, na contratação dos serviços para pagamento posterior”.

Recentemente foi divulgado um ranking de reclamações de beneficiários de planos de saúde junto à própria ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sendo que a negativa de reembolso de despesas médicas, hospitalares e laboratoriais figura entre as queixas mais frequentes contra as operadoras.

Uma vez contratado um plano com direito à livre escolha de prestadores, o paciente tem o direito de escolher aquele profissional da sua preferência e, em caso de qualquer dificuldade, é importante que seja registrada queixa junto a própria ANS, órgão do governo que tem o poder de fiscalizar e punir a operadora que limitar algum direito de seu beneficiário.

“O próprio paciente pode fazer essa reclamação sozinho, mas, se não resolver, apenas perante o Judiciário. Por isso, é sempre recomendado procurar um advogado especialista na área”, conclui Simonelli.